前  言

病案是医院的重要信息资源，在现代医院管理中有着十分重要的作用，病案信息管理学课程属于高等学校医学类信息管理与信息系统专业的必修专业基础课。它是医院信息管理学的一个分支，是信息管理学的理论与方法在医院信息管理领域中应用而衍生出来的一门新兴交叉学科，是医学信息管理实践活动赖以生存与发展的理论基础。

【课程目的】《病案信息管理学》课程的主要任务是，通过系统学习病案及病案信息管理的理论基础、组织结构、技术方法、质量管理、随诊工作管理、病案统计工作管理、国际疾病分类与手术操作分类概况及编码规则、现代技术在病案管理中的应用、病案管理的法律法规等内容和案例，并将理论与实践相结合，深入浅出地揭示病案信息管理以及国际疾病分类的方法与技巧、原则与规则。从而达到科学管理及信息服务的目的。通过本课程的学习，使学生了解病案信息管理学在医院管理领域的应用情况，分析病案信息管理的需求，掌握病案信息管理学的基本理论和技术基础，提高病案信息分析和医疗信息处理的能力，立足医疗卫生行业培养掌握医学信息管理技术方面的专门人才。

【课程内容简介】】《病案信息管理学》共分十五章：第一章 绪论，介绍了病案及病案信息管理的概念、发展历史、作用及任务；第二章 病案信息的组织与职责，介绍了病案管理委员会的组成与职责、病案科的人员编制与结构；第三章 病案信息基础管理，介绍了病案的建立、收集、整理、归档、供应以及病案的保存与销毁；第四章 门诊挂号与病案管理，介绍了门（急）诊挂号工作的组织管理、挂号操作流程、挂号信息利用、门（急）诊病案的管理；第五章 住院病案管理，介绍了住院病人信息采集、住院病案的登记与管理、收集与整理、编目与检索；第六章 疾病分类，介绍了ICD的沿革、国际疾病分类的相关概念、ICD-10的编排结构及基本操作方法、ICD-10各章编码规则；第七章手术操作分类，介绍了手术操作分类相关概念和发展史、ICD-9-CM-3的基础知识、ICD-9-CM-3各章编码规则；第八章 病案质量管理，介绍了病案质量管理程序、病案书写规范与要求、病案的评级标准和评级方法；第九章 病案信息统计，介绍了病案统计工作的作用、特点、程序及病案统计指标；第十章 病案信息报告制度，介绍了死亡报告内容与管理、恶性肿瘤报告内容与管理、传染病报告内容与管理、新生儿缺陷报告内容与管理；第十一章 电子病案管理，介绍了电子病案的概念、历史、意义、结构、实现、应用等；第十二章 随诊，介绍了医院随诊工作的方式、方法以及注意问题；第十三章 社区卫生信息管理，介绍了社区卫生服务、社区病案信息系统；第十四章 病案信息与医疗保险，介绍了医疗保险的基本概念、分类、原则、医疗保险费用的支付与控制、病案在医疗保险中的作用、诊断相关组；第十五章 病案管理与法律法规，介绍了与病案有关的条例及法规以及病案在使用过程中法律问题。

【教学要求】本课程采用讲授理论课和案例相结合的方法。具体要求如下：

1．了解病案、病案信息管理的基本概念，病案管理组织结构，现代技术在病案管理中的应用情况等。

2．熟悉病案的技术管理流程，随诊工作管理流程，与病案管理相关的法律法规等。

3．掌握病案的质量管理、书写规范、监控过程，病案统计工作过程、相关统计指标的定义和内涵、计算方法等。

4．掌握国际疾病分类相关知识及其编码规则、手术操作分类相关知识及其编码规则等。

本专业教学时数共64学时，其中实验16学时。

教学目的要求和内容

第一章  病案信息学绪论

【目的要求】

通过本章的学习，使学生对医院病案有一个较全面的认识，知道病案信息的重要社会作用，了解病案基本属性之间的辩证关系，从而深入理解为什么要对病案信息进行管理以及管理的必要性。

1．掌握病案与病案信息管理的基本概念。

2．掌握病案信息管理的目的与内容。

3．了解病案信息的社会作用。

4．熟悉病案的基本属性与种类。

【教学内容】

1．病案的定义、病案管理与病案信息管理的定义。

2．病案信息管理工作的基本范畴和作用。

3．国内外病案信息管理发展的历史回顾。

4．病案信息管理的发展趋势。

5．病案信息管理教育与学术组织。

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

第二章  病案信息的组织管理

【目的要求】

通过本章的学习，使学生能够了解医院病案管理的组织机构由哪些人员组成，病案管理人员应具备哪些素质及如何配备，病案科室的设施配置应符合什么条件等，从而达到对病案组织管理的重要性有更深入的认识。

1．掌握病案管理机构设置、科室设置及病案管理人员所应具备的素质。

2．了解病案管理机构的组织机构及资源配置。

【教学内容】

1．病案管理机构设置、科室设置、组织机构、资源配置及建设。

2．病案委员会的组织和任务。

3．病案管理的人文教育。

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

第三章  病案信息基础管理

【目的要求】

通过本章的学习，使学生清楚地认识到病案技术管理的重要性，掌握病案技术管理的工作流程，并能够运用所学知识对病案进行管理。

1．掌握病案管理中归档的方法、病案编号、病案的管理方式、病案示踪系统的方法。

2．了解病案的建立与形成过程、病案的收集与整理、病案的归档与供应、病案表格的设计与管理、病案保存年限、信息技术在病案管理中的应用。

3．熟悉病案整理的要求、按号码归档的方法、病案供应工作流程及原则。

【教学内容】

1．病人信息采集。

2．病人姓名索引。

3．病案编号。

4．病案的管理方式。

5．病案的归档。

6．病案的供应。

7．病案流通与病案控制。

8．病案表格的设计与管理。

9．病案的保管。

10．信息技术在病案管理中的应用。

【授课方法与学时】

课堂讲授，4学时。

第四章  门（急）诊挂号与病案管理

【目的要求】

通过本章的学习，使学生熟悉门（急）诊挂号工作的操作流程，让学生掌握门（急）诊病案的管理流程和方法。

1．掌握门（急）诊挂号工作的操作流程，门（急）诊病案的建立、形成、收集、整理、保管、利用等管理流程和方法。

2．了解门（急）诊挂号工作的组织管理、出诊医师管理。

3．熟悉挂号信息的利用、门（急）诊检查、检验报告的管理。

【教学内容】

1．门（急）诊挂号工作的组织管理、出诊医师管理、挂号工作的操作流程、挂号信息的利用。

2．门（急）诊病案的建立、形成、收集、整理、保管、利用等管理流程和方法。

3．门（急）诊检查、检验报告的管理。

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

第五章  住院病案管理

【目的要求】

通过本章的学习，让学生对住院病案管理工作的意义有明确的认识，了解住院病案的管理流程和方法，并且能够思考和探讨提高住院病案管理水平的技巧。

1．掌握住院病案的管理流程和方法。

2．熟悉住院病人信息采集、病案内容排列、住院病案的登记与管理、收集与整理、编目与检索等管理流程。

3．了解住院病案首页、住院病案管理工作的目的和意义。

【教学内容】

1．住院病人信息采集、住院病案的登记与管理。

2．住院病案首页。

3．病案内容排列、住院病案的收集与整理、住院病案的编目与检索等住院病案的管理流程和方法。

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

第六章  疾病分类

【目的要求】

通过对本章的学习，使学生熟悉有关疾病分类的概念，了解国际疾病分类的发展历史，并且能够对ICD-10的类目体系结构、使用惯例及基本编码操作方法有所掌握，使学生明确认识疾病分类标准化的重要性，明确认识编码人员的医学知识及临床医生详细、清晰的诊断是提高编码质量的重要前提。

1．掌握疾病分类的相关概念、ICD-10的类目体系结构和编码操作方法。

2．熟悉和了解国际疾病分类的发展历史、世界卫生组织疾病分类合作中心、ICD-10的结构及术语。

3．熟悉ICD-10各章的基本结构，掌握各章节的编码方法。

【教学内容】

1．疾病分类的相关概念、国际疾病分类（ICD）的发展历史、ICD-10的类目体系、索引及基本编码操作方法。

2．从基本结构、相关说明和编码细则三个方面全面介绍了ICD-10中22章的特点和使用方法。

【授课方法与学时】

课堂讲授与实验相结合，共24学时。其中理论课时16学时，实验课8学时。

第七章  手术操作分类

【目的要求】

通过对本章的学习，使学生熟悉有关手术操作分类的概念，了解手术操作分类的发展历史，并且能够对ICD-9-CM-3的类目体系结构、使用惯例及基本编码操作方法有所掌握，使学生明确认识手术操作分类标准化的重要性。

1．掌握手术操作分类的相关概念、ICD-9-CM-3的类目体系结构和编码操作方法。

2．熟悉和了解手术操作分类的发展历史、ICD-9-CM-3的结构及术语。

【教学内容】

1．手术操作分类的相关概念、手术操作分类的发展历史、ICD-9-CM-3的结构及术语。

2．ICD-9-CM-3中各章的编码规则和使用方法。

3．疾病分类和手术分类的应用。

【授课方法与学时】

课堂讲授与实验相结合，共8学时。其中理论课时4学时，实验课4学时。

第八章  病案质量管理

【目的要求】

通过本章的学习，使学生认识到病案质量管理的重要性，让学生掌握病案质量管理和病案管理质量方面的知识。

1．掌握门诊病案、住院病案书写要求，病案内容质量监控和病案管理质量监控的方法，病案评级标准和评级方法。

2．了解病案质量和病案管理质量程序、病案书写规范与要求、病案质量监控的方法。

3．熟悉病案质量监控的基本内容、病案管理质量的控制标准、住院病案质量评定标准。

【教学内容】

1．病案质量管理概述。

2．病案质量管理的组织与任务。

3．病案书写质量控制与评估。

4．病案管理质量控制与评估。

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

第九章  病案信息统计

【目的要求】

通过本章的学习，使学生能够了解病案信息统计工作的基本方法，并能在实际工作中运用病案统计指标进行数据分析。

1．了解病案信息统计工作的特点与重要性。

2．熟悉病案信息统计工作的方法与程序。

3．掌握病案信息统计指标的计算方法。

【教学内容】

1．病案信息统计概述。

2．病案信息统计工作步骤。

3．病案信息统计指标。

4．医疗质量统计指标。

5．病案信息挖掘与统计分析。

【授课方法与学时】

课堂讲授，3学时。

第十章  病案信息报告制度

【目的要求】

通过对本章的学习，使学生熟悉有关死亡报告制度的基本概念，了解死亡报告内容与管理方法。

1．掌握有关死亡报告制度的基本概念。

2．熟悉恶性肿瘤报告内容与管理、传染病报告内容与管理、新生儿缺陷报告内容与管理。

3．了解死亡报告内容与管理方法。

【教学内容】

1．病案信息报告制度的基本概念。

2．国家统计调查制度。

3．恶性肿瘤报告内容与管理。

4．传染病报告内容与管理。

5．新生儿缺陷报告内容与管理。

6．死亡报告内容与管理方法。

【授课方法与学时】

课堂讲授，1学时。

第十一章  电子病案管理

【目的要求】

通过对本章的学习，使学生熟悉有关电子病案的基本概念，了解电子病案现阶段的发展、电子病案的意义、电子病案的结构和实现。

1．掌握有关电子病案的基本概念。

2．熟悉电子病案的建立与质量控制、电子病案在社区医疗和医院中的实现。

3．了解电子病案数据的应用。

【教学内容】

1．电子病案的基本概念、电子病案现阶段的发展、电子病案的意义。

2．电子病案的建立与质量控制。

3．电子病案在社区医疗和医院中的实现。

4．电子病案数据的应用。

【授课方法与学时】

课堂讲授与实验相结合，共4学时。其中理论课时2学时，实验课2学时。

第十二章  随诊

【目的要求】

通过本章的学习，让学生对医院随诊工作的意义有明确的认识，了解随诊工作的内容，并且能够思考和探讨提高随诊工作质量的技巧。

1．掌握随诊的概念、随诊工作的方式以及随诊资料统计的常用指标。

2．熟悉随诊工作的种类和方法。

3．了解随诊的目的和意义以及随诊工作的组织。

【教学内容】

1．随诊的概念、随诊的目的和意义。

2．随诊工作的种类和方法。

3．随诊的组织工作。

4．随诊资料的应用。

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

第十三章  社区卫生信息管理

【目的要求】

通过对本章的学习，使学生熟悉有关社区卫生服务的概念，了解社区病案信息系统。

1．掌握社区卫生服务的概念、社区居民健康档案的相关概念。

2．熟悉和了解社区卫生信息管理的现状及发展。

【教学内容】

1．社区卫生服务的概念。

2．社区卫生信息管理的现状及发展。

3．社区居民健康档案的相关概念。

【授课方法与学时】

课堂讲授，1学时。

第十四章  病案信息与医疗保险

【目的要求】

通过对本章的学习，使学生熟悉有关医疗保险的基本概念，了解医疗保险费用的支付与控制，并使学生明确认识到病案在医疗保险中的重要作用。

1．掌握医疗保险的基本概念、分类、原则。

2．熟悉医疗保险费用的支付与控制方式、诊断相关组的基本概念。

3．了解病案在医疗保险中的重要作用。

【教学内容】

1．医疗保险的基本概念、分类和原则、基本医疗保险和其他医疗保险的基本概念。

2．医疗保险费用的支付与控制方式、病案在医疗保险中的重要作用。

3．医疗保险偿付制度改革与病案信息管理。

【授课方法与学时】

课堂讲授，1学时。

第十五章  病案管理与法律法规

【目的要求】

通过对本章的学习，使学生熟悉与病案有关的条例及法规，了解病案在使用过程中法律问题。

1．掌握与病案有关的条例及法规，包括病案的保管、开放、复印、封存与启封、书写与修改、保存时间等方面的法规。

2．熟悉病案的归属权、个人隐私权、知情同意权。了解举证责任倒置。

【教学内容】

1．法律法规基础知识。

2．病案的法律属性与归属权。

3．与病案有关的条例及法规以及病案在使用过程中法律问题。主要包括：病案的保管、开放、复印、封存与启封、书写与修改、保存时间等方面、举证责任倒置、个人隐私权、知情同意权。

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

复习总结

【授课方法与学时】

课堂讲授，2学时。

 

课时分配安排

 

教 材

《病案信息学》（第2版）.刘爱民主编．ISBN 978-7-117-19488-4/R.19489人民卫生出版社，2014年8月

 

主要参考书目

1．《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心 编译，人民卫生出版社

2．《医院管理学——病案管理分册》刘爱民 主编，人民卫生出版社

3．《中医病案管理学》李和平等  编著，湖北科技出版社

4．《统计管理与健康统计分册》苏颀龄等 主编，人民卫生出版社